刑事附带民事调解书（一审自诉案件用）
文书用途：
本样式是基层人民法院在审理一审自诉案件的过程中，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十二条的规定，对于可以调解的自诉案件，主持调解，对当事人进行说服教育，促使悔悟、谅解，达成息诉的协议条款之后，由法院制成具有法律效力的书面文件。但是，经调解达成和解协议的自诉案件，一般不需要制作刑事调解书，可以只制作调解笔录，由当事人阅后盖章（或签字），并由审判人员署名后附卷即可；只有少数确实需要的，才按照本样式制作刑事调解书。
文书样式：
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法院刑事诉讼文书样式9
×××人民法院
刑事附带调解书
（一审自诉案件用）
（××××）×刑初字第××号
自诉人暨附带民事诉讼原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等）。
被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等）。
自诉人×××以被告人×××犯××罪，并由此造成经济损失为由，于××××年××月××日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判（或者组成合议庭），公开（或不公开）开庭进行了审理。
经审理查明，……（概述经法庭审理查明的事实）。双方当事人……（写明对认定事实没有异议或者基本上没有意见的情况）。
在本院主持调解下，……（概述被告人认错，愿意承担赔偿责任和双方互相谅解的情况）。双方当事人愿意达成如下协议：
一、被告人×××向自诉人×××赔礼道歉；
二、自诉人×××自愿放弃对被告人×××的指控；
三、被告人×××赔偿自诉人×××……（写明赔偿数额、支付方式和给付期限）。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原件核对无异
书 记 员 ×××
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应用说明：
1、自诉人如有诉讼代理人的，应在“自诉人”项后另起一行列项书写；被告人如有辩护人的，应在“被告人”项后另起一行列项书写；自诉人、被告人如系未成年人，其法定代理人同样应在各该项后另起一行列项续写。上述人员的基本情况应写明其姓名、工作单位和职务。
2、本调解书样式适用于没有附带民事诉讼内容的自诉案件时，应作如下改动：
（1）将标题中的“刑事附带民事调解书”改为“刑事调解书”。
（2）在案由和协议条款中只写明刑事部分的内容。
3、本调解书样式不适用于刑事诉讼法第一百七十条第（三）项规定的案件。
4、法院认为有必要或者当事人要求在刑事调解书上写明控辩主张及其证据和法院定案的证据的，可以概括表述。
再审的自诉案件，如果确需使用刑事调解书或者刑事附带民事调解书的，可参照本调解书样式的正文，以及再审改判用的刑事判决书样式的首部和尾部进行制作。
